بی اختیاری مدفوعی کودکان
|
بیاختیاری مدفوع یعنی دفع اختیاری یا غیر اختیاری مدفوع به روی سطحی غیر از توالت بعد از سن ۴ سالگی است. بیاختیاری مدفوع بدون وجود یبوست ناشایع است و ممکن است نشانهای از اختلالات تناقضی با سایر بیماریهای روانی باشد.
نشت مدفوع به معنای دفع غیر ارادی مدفوع است که اغلب با تجمع توده مدفوعی همراه است. میزان طبیعی حرکات روده از زمان تولد تا سن ۴ سالگی کاهش مییابد به طوری که با بیشتر از ۴ نوبت دفع در روز آغاز میشود و تقریبا به یک نوبت در روز میرسد.
ملاک های تشخیصی برای بی اختیاری مدفوع :
دفع مکرر مدفوع در مکانهای نامناسب ( مثلا کف اتاق یا شلوار) خواه سهوا یا عمدا.
حداقل رخداد این واقعه یک بار در ماه به مدت حداقل سه ماه.
سن زمانی حداقل ۴ سال ( یا معادل با سطح رشد همتراز)
رفتار منحصرا ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مواد ( از قبیل داروهای مسهل) یا یک اختلال طبی به جز از راه مکانیسم پوست نمیباشد.
و به صورت زیر کدگذاری میشود:
Ø همراه با یبوست و بیاختیاری " سرریز شدن"
Ø بدون یبوست و بیاختیاری " سرریز شدن"
علت شناسی:
ماهیت چشمگیر آلودگی به مدفوع در نظریههای روان پویایی مورد بحث است. از اصطلاح " بی اختیاری مدفوع نوروتیک مزمن" جهت توصیف شمار اندکی از کودکان که دچار بیاختیاری مدفوع با مبنای روانی میباشند استفاده میشود.
علت های بالینی وصف شده در این کودکان عبارتند از :
1) پدر دوری گزین و مادر روان نژند
2) آموزش زود هنگام و اغلب خشونت آمیز اجابت مزاج
3) سابقه تاخیر نورولوژیک
اما بیشترین علت یبوست عملکردی و نشت مدفوع شامل رژیم کم فیبر، زمان عبور آهسته دستگاه گوارش به دلایل ژنتیکی و یا عصبی و آهسته شدن حرکات روده به علت درد، احساس ناراحتی و یا استرسهای روانی میباشد. تقریبا ۹۵% کودکانی که برای بیاختیاری مدفوع به فوق تخصص گوارش ارجاع داده میشوند هیچ مشکل بیماری خاصی ندارند.
شیوع:
در مطالعات انجام شده در آمریکا ۳۷-۱۶% کودکان در سنین ۱۲-۵ سالگی یبوست را تجربه میکنند. بیوست همراه با نشت مدفوع در ۲-۱% کودکان در سنین قبل از مدرسه و %۴ کودکان در سنین مدرسه اتفاق میافتد. میزان بروز یبوست همراه نشت مدفوع در دختران و پسران در سنین قبل از مدرسه یکسان است در حالی که در سنین مدرسه ارجحیت با پسران است.
علائم:
علائم به صورت یبوست همراه نشت مدفوع بیشتر به صورت شکایتی از دفع غیر قابل کنترل مدفوع بر روی لباس زیر است.
والدین اغلب فکر میکنند کودکشان اسهال است. نشت مدفوع میتواند به صورت مداوم یا گهگاهی باشد. با پرسشهای بیشتر میتوان متوجه شد که کودک درارای مدفوع با قطر زیاد و حجیم است. به طوریکه حتی ممکن است چاه توالت را مسدود کند. در کودکانی که کمتر از ۳سال دارند اغلب دفع دردناک مدفوع، تجمع توده مدفوعی و نگهداشتن مدفوع دیده میشود. گاهی هم ممکن است در کودکان نیز در ناحیه مقعد شقاق مشاهده شود.
درمان:
والدین باید بدانند که این بیماری یک بیماری مزمن ( با سیر طولانی) است. اما پیش آگهی خوبی دارد. خانواده باید با پزشک در درمان کودک خود همکاری داشته باشند و کودک خود را سرزنش نکنند.
درمان موفقیت آمیز نیاز به ۶ الی ۲۴ ماه دارد. هرچه کودک در زمان تشخیص و شروع درمان خردسالتر باشد، میزان موفقیت درمان بیشتر خواهد بود. درمان شامل ترکیبی از آموزش رفتاری و درمان با ملینها میباشد.
قدم بعدی پاکسازی کامل و کافی روده بزرگ است. روشهای تمیزکردن شامل تنقیه به تنهایی یا ترکیبی از تنقیه و شیاف و ملین خوراکی میباشد. روش پاکسازی بستگی به سن کودک ، انتخاب خانواده و تجربه پزشک دارد.
آموزش رفتاری:
برای درمان یبوست مزمن آموزش رفتار ی ضروری است. از والدین خواسته میشود که میزان خروج مدفوع را اندازهگیری و ثبت کنند. نشستن بر سر توالت برای مدت ۵تا ۱۰ دقیقه روزی ۳ -۴ بار صورت میگیرد. از کودک خواسته میشود تا وضعیت مناسبی را سر توالت داشته باشد به این ترتیب که نیمه فوقانی بدن را خم کند و اندکی به جلو ببرد و پاها را روی زمین بگذارد. در تمامی این مراحل این برنامه باید کودک مورد تشویق قرار گیرد و باید از تنبیه و ایجاد اضطراب در کودک اجتناب گردد . به مرور که نشانهها از بین میروند نشستن بر سر توالت به ۲ بار در روز کاهش مییابد و سرانجام به یک بار در روز میرسد.
مرحله بعد: وقتی است که توده مدفوعی از راست روده دفع شده است و در این مرحله درمان نگه دارنده شروع میشود. که شامل : توجه به رژیم غذایی، دارو درمانی برای تنظیم وضعیت دفع مدفوع و آموزش رفتاری اجابت مزاج میباشد. افزایش فیبر در رژیم غذایی و افزایش مصرف مایعات پیشنهاد میگردد.
آب میوههایی که بر پایه سوربیتول ساخته میشوند شامل آب سیب ، آب آلو و آب هلو مناسب هستند. حجم آب حرکات روده را افزایش میدهد و استفاده از داروها میتواند از رفتار درمانی به تنهایی موثرتر باشد.
عوارض:
یبوست مزمن و نشت مدفوع منجر به اختلال در عملکرد اجتماعی و اعتماد به نفس بیمار میشود. احساس ناراحتی و ترس از بروز و قایع ناخوشایند در زمینه دفع مدفوع ممکنه باعث حواس پرتی کودک از تکالیف مدرسه و سایر کارهای مهم گردد. کودکان همچنین ممکن است در پاسخ به یبوست مزمن و اعتقادشان در رابطه با این مشکل دچار عادات غذایی غیر عادی شوند. مواردی نیز از اینکه کودک به دنبال نشت مدفوع تحت آزار و سوء استفاده جسمی قرار گرفته باشد گزارش شده است.
نکاتی برای والدین:
والدین باید بدانن که کودکان حتی پس از آموختن نیز گهگاهی نمیتوانند عمل دفع خود را کنترل کنند و شلوارشان را کثیف میکنند. این اتفاقات در کودکان ۳-۲ ساله بسیار فراوان است ولی گاهی در میان کودکان بزرگتر هم دیده میشود که معمولا بدلیل بیماری ، هیجان یا نگرانی است.
به یاد داشته باشید که کودکان خیلی بیشتر از شما برای اینگونه اتفاقات ناراحت میشوند ، هیچگاه او را خجالت زده نکنید و به علت عمل دفع غیرارادی او را تنبیه نکنید همواره در برخورد با این مسائل خونسرد باشید.
راهکارهایی برای بهبود وضع کودک:
v از لحاظ پزشکی کودک بررسی شود. متخصص در پی یافتن مشکلاتی مانند احتباس مدفوع، بزرگ و گشاد شدن روده بزرگ ، ضعف ماهیچههای روده بزرگ ، کم کاری تیروئید، ناهنجاریهای مادرزادی، نشانگان روده تحریک پذیر، اختلالات جذب روده و ... خواهد بود.
v از درستی برنامه غذایی کودک اطمینان حاصل کنید. که طبق دستور پزشک از غذاهای دارای فیبر زیاد و داروهای ملین استفاده کند.
v بر ترسهای توالت رفتن غلبه کنید. ممکنه به علت درد ناشی از یبوست باشد که با رژیم غذایی و دارو رفع میشود . سعی کنید در مورد ترس کودک با او وارد بحث شوید.
v از پس لجبازی و نافرمانی کودک خود برآیید. قبل از اجبار کودک سعی کنید همکاری و اطاعت را در کودک تقویت کنید. روشهای تحسین ، نادیده گرفتن ، محروم کردن موقت بیش از حد مفید خواهد بود. برای نشستن کودک در توالت جایزه بدهید از ۳۰ ثانیه شروع کنید و زمان را به ۶۰ ثانیه برسانید و طی چند روز به چند دقیقه برسانید.
v زمان توالت رفتن کودک رامنظم کنید. مثلا : یک بار در صبح و یک بار ظهر بعد ازمدرسه ( در حد ۱۵-۱۰ دقیقه در روز)
v پیشرفت کودک را تقویت کنید. عمل دفع را بدون پاداش نگذاریدو رکودگیری را شروع کنید. اگر دو روز متوالی شلوارش را کثیف نکرد به او پاداش دهید بعد کم کم دو روز را به سه روز برسانید، بعد چهار روز، یک هفته، چند ماه و... برسانید. اگر در حین رکوردگیری لباسش را کثیف کرد او را نا امید نکنید و رکورد گیری را از ابتدا شروع کنید.
v در هنگام کثیف کردن اتفاقی ، با کودک درست برخورد کنیم. خونسرد باشیم، غر نزنیم و علی رغم لجبازی کودک لباسش را عوض کنیم.
v صبور باشید. این مشکل کودک یک شبه ایجاد نشده است ممکن است روند بهبودی ماهها طول بکشد و چندین بار مجبور شوید کارتان را از نو شروع کنید. (۳)
پیشگیری:
تشخیص زودتر یبوست مزمن میتواند از بسیاری از ناتوانیها بکاهد و طول مدت درمان را کوتاه نماید. و والدین باید کودکانشان را برای ایجاد عادت توالت رفتن در سنین پایین به عنوان یک معیار پیشگیری کننده تشویق نمایند.