تغذیه تکمیلی

مقدمه

سوء تغذیه اطفال که همچنان یک مشکل بزرگ سلامتی در جوامع کم درآمد است منجر به افزایش مرگ و میر و ناتوانی، توقف رشد و نارسائی تکامل عصبی می­شود. تقریبا یک سوم بچه­های کمتر از 5 سال در کشورهای در حال توسعه نسبت به سنشان کوتاه قد هستند. ( کمتر از 2 انحراف معیار نسبت به معیارهای مرجع )، حتی به نسبت بیشتر دچار کمبود حداقل یک ریزمغذی هستند. علل سوء تغذیه اطفال شامل تاخیر رشد داخل رحمی ( عمدتا بدلیل سوء تغذیه در طول حاملگی و قبل از آن )، رژیم های غذایی بد کودک و میزان بالای عفونت­ها که زمینه ساز همه اینها فقر است.

بنابراین، مداخلات هماهنگ برای حل همزمان این مشکلات برای رفع سوء تغذیه و عوارض آن لازم است.

برنامه ریزی برای مداخلات موفق در جهت ارتقاء وضعیت تغذیه­ای در اطفال مخصوصا نیازمند شیوه­های معتبر برای ارزیابی رژیم اطفال و بررسی اثر مداخلات بر آنهاست. در طول دهه گذشته، شاخص­های ساده و مناسب از نظر برنامه ریزی برای ارزیابی شیرمادر ایجاد شده است که برنامه ریزی، اجرا و ارزیابی برنامه­هایی را که باعث ارتقاء این بخش ( تغذیه با شیرمادر ) مربوط به تغذیه بچه­ها می­شود را تعیین مکنند، بهرحال هنوز شاخص­های مشابه برای ارزیابی تغذیه تکمیلی در دسترس نیستند. در پاسخ به این نیاز، این مقاله یک چهارچوب ادراکی را جلو می­گذارد که می­تواند برای تکامل شاخص­های مفید برای ادامه تغذیه تکمیلی به کاربرده شود.

در حال حاضر یک مجموعه از شاخص­های ممکن در ارتباط با وضع بحرانی تغذیه تکمیلی مناسب وجود دارد. در نهایت ممکن است این شاخص­ها قانونی شوند.

در طي دو سال اول زندگي که رشد و تکامل فيزيکي سريع است و تغييراتي که انجام ميشودتحت تاثير مواد غذايي دريافتي است ، نوزاداني که مواد غذايي کافي دريافت کنند انرژي کافي براي پاسخ به محرکهای محيطي را دارند و ارتباط والدين با کودک به همين اساس افزايش مي يابد.

ويژگي مواد غذايي کمکي: با حجم کم داراي انرژي زياد ، نرم ، هضم آسان ، در دسترس و ارزان ، تازه ، پاکيزه و بهداشتي باشد، استفاده از حجم کم به دفعات زیاد امکان پذير است.

بين اضافه کردن مواد غذايي جديد 7-5 روز فاصله باشد تا ناسازگاري به هر کدام قابل تشخيص باشد .

در کودکان زير 1 سال از مواد غذايي زير اجتناب شود :

شير گاو – سفيده تخم مرغ – انواع توت ها – کيوي – گيلاس – آلبالو – بادام زميني – پنير – شکلات – ميگو – فلفل – ادويه – ترشي – نمک – نوشابه هاي گازدار – لپه ونخود – عسل – اسفناج – کلم – قهوه و چاي – آجيل – سوسيس – ذرت – دانه انگور و کشمش – بادمجان و گوجه فرنگی.

شير خواران بيشتر از 2 برابر بزرگسالان نياز به مواد مغذي دارند تا بتوانند نياز سوخت و ساز خود را حفظ کند .

برای شروع تغذیه تکمیلی به نکات زیر توجه نمائید:

1- مواد غذایی مختلف را به تدریج به رژیم غذایی شیرخواران اضافه کنید.

2- غذای کمکی باید کم حجم و پرانرژی باشد.

3- اضافه کردن یک قاشق مرباخوری روغن به غذای کمکی از 8 ماهگی برای تامین انرژی کودک ضروری است.

4- برای اضافه کردن مواد غذایی مختلف، حدود ( 7-5 ) روز فاصله گذاشته شود، تا اگر کودک به نوعی از موادغذایی حساسیت داشته باشد سریعاٌ" شناخته شود.

5- غذاها را ابتدا کمی غلیظ­­ تر از شیرمادر تهیه کنید و به مرور زمان به غلظت آنها بیفزایید.

6- به غذای کودک کمتر از یک سال نمک اضافه نکنید.

7- غذای کمکی را به مقدار کم و برای یک وعده تهیه کنید و در صورتی که بیش از یک وعده تهیه شد غذای باقیمانده را در یخچال نگه داری نموده، هنگام مصرف آن را گرم کرده و به کودک بدهید.

8- هرگز به زور کودک را وادار به خوردن غذا ننمایید و اگر از خوردن غذایی خودداری کرد چند روزی صبر کنید مجددا" تکرار نمایید و در صورتی که باز آن را نپذیرفت غذای دیگری را جایگزین کنید.

9- غذا را با قاشق و مایعات را با لیوان به شیرخوار بدهید.

10- تشویق و حمایت از تغذیه با شیرمادر.

11- به کاربردن تنوع زیاد در غذاهای مغذی.

12- دوری از تغذیه زودرس و دیررس.

13- به خاطر داشته باشید که آب بهترین نوشیدنی است.

14- اضافه کردن شکر لازم نیست.

اهميت استفاده ازمواد مغذي:

پروتئين: مهمترين نقش را در مواد غذايي برای رشد کودک دارند. چون تمام سلولها ي بدن و مايعات بدن نياز به پروتئين دارند . پروتئين شير خشک کمتر از پروتئين شير مادر مي باشد و ميزان پروتئين بعد از 6 ماه بايد از طريق ماست ، گوشت و غلات تکميل شود .

چربي: جهت رشد سيستم عصبي مرکزي کمک به حفظ دماي بدن ، انجام اعمال حياتي ، جذب ويتامين محلول در چربي مصرف چربی لازم است. ميزان انرژي دريافتي يک شير خوار از مکمل غذايي از طريق چربي 3 % مي باشد .

کربوهيدرات:ميزان زيادي از کالري موجود در شير مادر و شيرهاي مصنوعي از لاکتوز و ديگر کربوهيدرات هاست . برخي از نوزادان که قادر به تحمل لاکتوز نيستند رژيم غذايي خاصي نياز دارند که عاري از لاکتوز باشد .

آب: نياز به آب با مقدار دفع آن از پوست ، ريه ، مدفوع و ادرار و مقداري جهت رشد ارتباط دارد . توصيه مصرف آب حدود 5/1 ليتر در روز مي شود .

ريزمغذي: مکمل هاي غذايي که حاوی ريز مغذي ها هستند باعث تغذيه کامل مي شود

آهن: عملکرد اين ماده در بدن حمل اکسيژن و دي اکسيد کربن در تنفس ، در ساختمان ميوگلوبين کوفاکتور براي بسياري از آنزيمهاي شرکت در فرآيند ايمني .منابع : گوشت، حبوبات، دانه هاي کامل و غني شد ه،سبزيجات تيره می باشند.

روي: کمبود اين ماده مغذي سبب اختلال در رشد ، کم اشتهايي ، کاهش حس چشايي .تا ماه اول شيردهي 4 ميلي گرم و تا ماه سوم 5/1 ميلي گرم تا ماه دوازدهم 5/0 میلی گرم ميزان روي در هر ليتر شير مادر يافت مي شود. ميزان روي در شير مادر به مرور کاهش مي يابد. ميزان روي مصرفي در طول روز 5 ميلي گرم مي باشد .

منابع : صدف ، گوشتها، تخم مرغ، حبوبات، بادام زميني ، لبنيات ، غلات سبوس دار، سبزيجات

مس: ميزان 210 ميکرو گرم در کودکان 12-7 ماهه و ميزان 340 ميکروگرم در کودکان 3-1 ساله

منابع : گوشت احشايي، صدف، غلات کامل، حبوبات، مغزها، قارچ، شکلات

فسفر: نسبت کلسيم به فسفر در مواد غذايي نوزادان اهميت دارد اين نسبت در شير مادر 5/1 مي باشد ولي در شير هاي مصنوعي ممکن است نسبت مناسبي وجود نداشته باشد .

ميزان 100-70 ميلي گرم فسفر روزانه در مواد غذايي مکمل نياز است .

منيزيم: نوزادان 12-7 ماهه 75 ميلي گرم ، کودکان 3-1 ساله 80 ميلي گرم ، ميزان 60-40 ميلي گرم روزانه هيچ عوارضي ندارد .

يد: دريافت روزانه 90 ميلي گرم يد براي نوزادان پيشنهاد شده

سديم: عمده ترين الکتروليت مايعات بدن است و براي حفظ تعادل ، انقباض ماهيچه ها مورد نياز است .شير مادر حاوي 7 ميلي اکي والان سديم در ليتر است . ولي شير مصنوعي 11-7 ميلي اکي والان سديم در هر ليتر است . مقادير مناسب آن 120 ميلي گرم در روز تا 6 ماهگي و 200 ميلي گرم در روز تا يک سالگي .

پتاسيم: الکتروليت اصلي دروني بدن است . تعادل سديم و پتاسيم مهم است . اگر ميزان پتاسيم 3-4 برابر افزايش يابد موجب ايست قلبي مي شود.

ويتامينها: شير مادر منبع ويتامين A است و مقدار پيشنهادي ويتامين A 12-6ماهگي و 3-1 سالگي 400 ميلي گرم است .

ويتامينD:از 7 تا 12 ماهگي و 3-1 سالگی 5 ميکرو گرمنياز است.

ويتامينK:پنج ميلي گرم در روز در 6 ماهگي – 20-10 ميکروگرم در روز 12-6 ماهگي مورد نیاز است.

ويتامينC: مقدار 300 ميلي گرم در روز تا 6 ماهگي و 35 ميلي گرم در روز 12-6 ماهگي مورد نیاز است.

ويتامينB: هر 50 گرم غذا براي بچه هاي سنين 24-6 ماهه ، 18/0 ميلي گرم تيامين و 18/0 ميلي گرم ريبوفلاوین و 03/3 ميلي گرم نياسين و 22/ 0 میلی­گرم B6 و 41/41 ميلي گرم اسيد فوليک و 26/0 ميلي گرم B12 و 35/0 ميلي گرم اسيد پانتوئيک و 45/1 ميلي گرم بيوتين و 91/45 ميلي گرم کونين در بر دارد.

برنامه­هایی برای پیشبرد تغذیه تکمیلی:

اطلاعات موجود نشان می­دهد که تغذیه تکمیلی در سراسر دنیا از جنبه­های مختلفی نارسا است. برای مثال: در بعضی موارد تغذیه تکمیلی زودتر از زمان مناسب شروع می­شود؛ در موارد دیگر شروع تغذیه تکمیلی به طور نامناسبی به تاخیر افتاده است. ممکن است تناوب و مقدار غذاهایی که داده می­شود کمتر از نیاز بچه­ها برای رشد طبیعی باشد. اطلاعات درباره شیوع کمبود اختصاصی ریزمغذی­ها مهم نشان می­دهد که یا محتوای تغذیه­ای این غذاها کافی نیست یا جذب غذایی اینها توسط سایر ترکیبات از بین می­رود. شیوع زیاد آلودگی در غذاهای تکمیلی و میزان بالای اسهال نشان دهنده اهمیت امنیت غذایی ( Food Safty ) در تغذیه تکمیلی است. نهایتا" ، تغذیه با علاقه، تشویق مادر حین غذا خوردن کودک و جنبه­های دیگر روانی –اجتماعی مراقبت در حین تغذیه احتمالا" در کفایت تغذیه بچه اهمیت دارد.

انرژی که لازم است از غذاهای تکمیلی دریافت شود:

اطلاعات جدید درباره هزینه انرژی روزانه و ترکیب بدن بچه­های سالم از مطالعات آینده­نگر آمریکا موجود است. این اطلاعات اخیرا" توسط یک گروه متخصص از WHOFAOUNU با هم منطبق شده تا محاسبات جدید نیازهای کلی انرژی روزانه بچه­ها را ممکن کنند.

بر اساس این مطالعات جدید، تخمین مقدار مورد نیاز به انرژی در تغذیه تکمیلی برای بچه­های سنین مختلف که مقدار متوسطی از شیر مادر مصرف می­کردند دوباره حساب شدند. مخصوصا"، سطوح توصیه شده دریافت انرژی برای تغذیه تکمیلی برای کودکان با دریافت متوسط شیرمادر در کشورهای در حال توسعه حدود 200 کیلوکالری در دسی­لیتر برای کودکان 8-6 ماهه ، 300 کیلوکالری در دسی­لیتر برای کودکان 12-9 ماهه، 550 کیلوکالری در دسی­لیتر برای کودکان 23-12 ماهه است. در این توصیه فرض کردند که وضعیت تغذیه مادران خوب است و حجم و ترکیب شیرمادر کافی است.

به علت مشکلاتی که در تخمين مقدار انرژي غذاها ، توصيه های عملی برای تغذيه تکميلی به توصيه در مورد تعداد مناسب دفعات غذادهی و مقدار غذا در هر نوبت و متوسط انرژي غذاها اكتفا مي كنند . مقدا ر انرژي تقريبي را در غذا بر اساس نوع غذا (مثل فرنی غليظ) كه ممكن از نظر انرژي در حد انتظار يا مورد توصيه است بيان مي شود. اساس توصيه های تغذيه برای جمعيت عمومی بر مبنای کودکانی که حداقل انرژی مورد نياز را از شير مادر دريافت کرده اند تنظيم شده است تا از کافی بودن دريافت کلی انرژی مطمئن شد .

بر اساس اين يافته ها ، توصيه های جديد تنظيم شدند ( PAHO/WHO 2003 ) . برای يک بچه شير مادر خوار سالم متوسط که يک غذای تکميلی با انرژی متوسط 0/8 Kcal/g دريافت می کند توصيه می شود که تعداد دفعات تغذيه تکميلی به صورت زير باشد :

8-6 ماهگی 3-2 بار در روز

11-9 ماهگی 4-3 بار در روز

23-12 ماهگی 4-3 بار در روز

توصيه می شود که بچه های بزرگ تر چاشت های اضافی هم در روز داشته باشند ( مثل يک برش از ميوه يا نان يا بلغور ) 2-1 بار در روز اگر مناسب باشد . و همچنين اگر چگالی انرژی پايين است يا مقدار غذا در هر وعده کم است ، يا کودک تغذيه با شير مادر ندارد ممکن است افزايش تناوب وعده های غذايی لازم باشد . (PAHO/ WHO 2003 ) .

توجه کنيد که در توصيه های قبلی برای بچه های 23-12 ماهه تعداد دفعات تغذيه تکميلی 5-4 بار در روز بود . اما اخيراً عقيده بر اين است که ، ممکن است تعداد زياد وعده های غذايی باعث شود که شير مادر توسط ساير غذاها جانشين شود . به اين دليل ، توصيه های جديد تعداد دفعات غذاخوردن را حداکثر تا 4 بار محدود کردند ، حتی در بچه هايی که در سال دوم زندگيشان هستند . بنابراين مهم است که تأکيد شود که در اين گروه سنی دانسيته انرژی رژيم غذايی 0/8 Kcal/g يا بالاتر است تا مطمئن شويم که آنها انرژی کافی را از غذاهای تکميلی دريافت کرده اند .

دانسيته تغذيه

اطمينان از دريافت مواد غذايی و انرژی غذاهای تکميلی به اندازه شير مادر اهميت دارد . همانطورکه در بالا گفته شد ، برآورد نيازهای تغذيه ای از تغذيه تکميلی بر اساس تفاوتی است که بين برآورد نياز کلی طفل و مقدار انرژی که از شير مادر به طفل می رسد محاسبه می­شود. مقادير مورد نياز از مواد مغذی از تغذيه تکميلی همچنين ممکن است به شکل چگالی مواد مغذی بيان شود .

منابع :

1- پروين مير ميران – تنظيم برنامه غذايي در دوران هاي مختلف زندگي – انتشارات تيمور زاده – نشر طبيب – نوبت چاپ تابستان 1380 – فصل سوم : برنامه غذايي در دوران شيرخوارگي صفحه 57-43

2- ناهيد خلدي – اصول تغذيه رابينسون – نشر سالمي بهار78- فصل دهم و يازدهم صفحه 192-141

3- Chessak .lutter and Kathryn G.Dewey Nutrition unit pan American Health Organization. Washington D.C2003 and Department of Nutrition University of California at Davis .CA 8669-95616